来源：中国社会科学网

党的十八届五中全会首次提出探索建立长期护理保险制度（以下简称“长护险制度”），打造老年保障的“终极安全网”。2016年6月，人力资源和社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称“80号文”），选择15个城市试点，开启探索之路。党的十九大报告指出的“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”是新时代坚持和发展中国特色社会主义基本方略的重要内容之一，其中，积极探索建立长护险制度是题中应有之义。

　　截至2017年底，所有试点城市均已出台方案，但内容差距较大，这说明制度理念上还存有分歧。这里对长护险制度定位及其设计理念作一分析，慎思明辨。

　　制度定位：社会保险

　　从世界范围看，并行或交叉运行的长期护理筹资有“国家保障”、“政府津贴”、“社会救济”、“强制商保”和“社会保险”五种模式，代表国家分别是瑞典、法国、美国、新加坡和德国。这些国家的国情及环境条件与中国都有很大差别：国家保障需要高税收支撑，很难适用于14亿人口的发展中大国；政府津贴和社会救济有赖于财力和政府治理能力，在地区和城乡之间不平衡的当下几乎无法全面推行；强制商保是新加坡李光耀经济社会政策的产物，很难成为借鉴蓝本；即使采取社会保险模式的德国，在1994年推出制度时已是人均GDP超过3万美元的经济强国，而中国刚刚迈过8000美元，借鉴仍需谨慎。

　　在新时代探索建立新制度，需要了解时代特征：首先，这项新制度在社会保险理念植根中国20年后提出，不存在社会认知不足问题；其次，这项新制度是在开启实施健康中国战略背景下提出的，应为全体人民提供全方位、全周期健康管理，而不仅为部分特殊人群设立；再者，这项新制度是在中国驶入老龄化和高龄化加速运行轨道后提出的，任何单一依靠财政的制度安排都不可持续。在此背景下，社会保险模式成了唯一可选之路。

　　社会保险的基本原则是权利与责任相对应，基本原理是未发生风险的社会成员“供养”发生风险的社会成员，基本规则是收支平衡。长期护理保险（以下简称“长护险”）既已定位于“社会保险”，就应遵循社会保险的基本原则、基本原理和基本规则，在社会保险总方针指引下，树立“全覆盖、广受益、保基本、多层次”四大理念。

　　参保范围：“全覆盖”

　　长护险作为公民的社会权益，要求实现“全覆盖”。80号文规定参保范围是城镇职工参保人群，并可逐步扩大。各地试点在扩面上进度不一：大多数地区仅覆盖城镇职工，个别地区实现全覆盖（南通、青岛、苏州），有些地区扩面不全（长春扩至城镇居民，上海扩至60岁以上城乡居民）。我国各类基本医疗保险参保人数已达13.5亿，采取“长期护理保险跟从医疗保险”可一步到位全覆盖，没有必要分群体分步推进。由于长护险资金主要来自医保基金结余，后者分群体且资金来源分割，一些地区（青岛、长春、上海）的长护险因此也分群体设置不同筹资和待遇标准。

　　参保群体分割需要高度警惕。我国基本养老保险和基本医疗保险从城镇职工起步，逐步扩大到农村居民和城镇居民，再到机关事业单位职工，最终形成了企业职工、城乡居民和机关事业单位职工三类分割的群体和三套分割的制度。参保人对社会权益越来越重视，对差别对待“零容忍”，长护险制度不宜也不应该再分群体，应从保障公民社会权益的认识出发做出“全覆盖”的制度设计。

　　同时要注意防止保障对象“窄化”和“泛化”的极端情况。在应保障哪些人的问题上，各地试点说法不一：大多覆盖重度失能的身体残障者，个别地区扩至中度失能（南通、青岛、苏州）和失智人员（青岛）。

　　截至2017年底，老年受益率（受益者占老年人口的比例）最高的青岛不足2.0%，南通和长春还达不到0.5%，与实施长护险制度国家的经验数据（如德国为9.0%以上）和我国失能老年人口的比例（全国老龄办调研数据为17.6%）相比，差距甚远，一定程度上反映出保障对象“窄化”的问题。

　　还有一些地方出现了保障对象“泛化”苗头。吉林省是长护险试点联系省份，2017年12月公开征求意见时提出“对困难参保群体中的长期中度失能人员、85周岁以上不满90周岁的部分失能老年人和90周岁以上老年人的长期护理需求予以适度保障”，放松了待遇资格门槛，摒弃了将失能评估作为唯一筛查工具的机制，易造成保障对象的“双重标准”，与社会保险的基本原则、基本原理和基本规则相悖。“十三五”规划建议中已有“全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度”的提法，不应再由长护险担当此责。政府可为低保、特困、高龄等弱势群体代缴费，将财政责任前置，确保长护险制度与老年福利制度之间泾渭分明。

　　保障程度：“广受益”和“保基本”

　　作为一项社会保险制度，长护险制度必须实现“广受益”，其前提必须是“保基本”，二者相生相存。任何社会不可能长期包容高待遇和广受益同时存在，即使福利国家也是如此。

　　“广受益”有助于吸引低风险群体“长驻”制度中。年轻人和健康人是长期护理的低风险群体，是制度的纯贡献者，参与人数越多，制度越健康。若受益面迟迟不拓宽，只有极少数人受益，制度必定深陷“逆向选择”困境——那些年轻的、健康的人会更倾向于不参保，已经参保的人会想方设法少缴费、短缴费，或者想方设法早受益、多受益，引发的效仿效应会“掏空”制度。“广受益”是长护险制度“社会性”的体现。只有“广受益”的长护险制度才能“得民心”，代际互济才能持续下去。

　　“保基本”是实现“广受益”的根本前提。高标准的待遇往往会阻碍受益面的扩大。长春的床日定额标准是107元，青岛的最高是170元，分别是当地社会平均工资的60%和105%，相当于政府用长护险基金按当地工资的60%或105%雇佣全职护理员提供服务。这样的待遇很难扩至城乡居民，难以实现“广受益”。青岛已试点5年，其已实现全覆盖，但老年受益率达不到德国的1/5。高待遇只能窄受益，要想广受益，必须坚持保基本。

　　“保基本”还可为发展补充保险留下空间。法国没有独立的长护险制度，只有一个由财政支持的“个人自立津贴”（APA）制度，但法国拥有全球最高的商业长护险保单持有率，投保人占总人口的11%以上，远远高于位于第二位的美国（3%）。其经验是：法国的个人自立津贴和美国的医疗救助（Medicaid）同样都是覆盖低收入群体，受益的老年人占总人口的比例都是2%，但人均待遇差别很大，法国不超过人均GDP的15%，美国达到人均GDP的25%以上。显然，基本保障越高，越会“挤出”商业补充险，而基本保障相对较低，商业补充险就有了发展空间。

　　持续运转靠“多层次”并行

　　第一层次是统一费率、动态调整的社会保险。基本险坚持全覆盖原则，在费率确定上强调统一和可负担。15个试点城市的筹资标准差别很大：在费基上，有按医疗保险个人账户月计入基数、按医保缴费基数、按居民可支配收入、按工资总额、按月平均工资的，还有按定额缴费的；在费率上，有高于0.5%的、低于0.5%的，有每年缴费在50元以下、50—100元之间，还有100元以上的。统一费率可以消除群体、地域差别，利于制度公平公允。与此同时，考虑老龄化和高龄化双双走高总体趋势下，费率上调压力长期存在，应当设有费率的动态调整机制。

　　第二层次是团体参与的长期护理补充险。从覆盖面相对较大的法国和美国经验来看，团体险均占商业长护险市场的70%以上。国内商业保险机构承保大病保险，相当于政府为参保人员投保的团体险。长护险可借鉴这种机制，由政府作为投保人，从征缴的长期护理保险费中拿出一部分，为参保人再投一份“具有公益性质的团体保险”（见保监发[2015]14号）。

　　第三层次是个人投保的长期护理商业险。长护险是一项长尾特征明显、“逆向选择”严重的保险项目，国内保险机构不敢轻涉，目前还没有一款“纯粹”的长期护理商业险产品。国外有惨痛的教训：美国最早的长护险产品于1974年问世，因逆向选择问题加上参数设计过于乐观，亏损、破产频发，致使鼎盛时期的130多家机构如今仅剩12家，且这些公司的“老产品”大多持续亏损。只有吸收更多年轻人才有助于长期护理商业险健康运行。鼓励年轻人投保的关键是降低实际保费，常见的政策手段包括定向减税和定向补贴。

（作者郑秉文系上海研究院现代慈善研究中心主任；张盈华系西北大学公共管理学院副教授）