2月底以来，国内主流媒体继2014年之后，掀起了又一轮集中宣传报道福建省三明市医改模式的热潮。这次主流媒体集中报道三明医改，有一个重要的背景，就是在2月23日召开的中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上，会议听取了福建省三明市关于深化医药卫生体制改革情况汇报。这一重要信息，被一些消息灵通人士解读为三明医改模式有可能作为医改模式在全国推广。如以前有的业内人士所言，三明医改经验可以在全国可复制、可推广。

笔者虽然一直关注三明医改，但却没有机会去三明调研，实地体会医改的氛围与感受医改的成果，因此，此篇文章所引述资料与事实，均来自权威的主流媒体，所发议论，也是根据这些报道材料有感而发。

一、三明医改改了什么

1、改革医疗卫生管理体制

改革要点如下：其一，统一医保基金管理机构。三明市将城镇职工医保、居民医保、新农合“三保”机构整合成“医疗保障基金管理中心”，保费由中心统一与医院结算，真正实现了“三保合一”，解决了职工医保、居民医保和新农合由人社和卫生部门分别经办造成的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。县级政府相应成立分支机构。医管中心隶属于政府，暂由财政局代管。其二，实行三类医保基金全市统筹。实行全市统筹之后，各类基金自求平衡。全市统筹便于统一三项医保政策，从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，为推进公立医院改革创造了条件与基础。

2、采用“防火墙”的办法切断医院与药商的联系

新医改以来，我国政府对药品集中招标采购制度进行多次的完善。根据现行的规定，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购，医院作为采购主体，按中标价格采购药品。药品价格虽然由省级招标机构确定，但医院仍然要与药商发生联系，医院除了药品价格之外的诉求会通过采购合同得到实现，即医院在药品方面的逐利目的仍然可以通过采购合同实现。三明市统一由市医管中心统一采购药品后，全市所有医院不再与药商打交道，医院过去通过药品采购合同中所玩的“花招”再无用武之地。购药款也是市医管中心与医院结算后再与药商结算。医院购药款通过当月病人的医保基金抵扣，多退少补。这样缩短了药品配送商结算的时间，保障了他们的利益。这一经过改进的药品采购方法，医院只提供用药需求，不直接与药商打交道。市医管中心就成了医院与药商及之间的防火墙，切断了医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。

3、市医管中心对集中招标的药品进行“二次议价”

根据现在的药品集中招标采购制度，医院在与药商签订采购合同时不得对药品进行“二次议价”。但没有规定政府是否可以对集中采购的药品进行“二次议价”。三明市通过市医管中心统一“二次议价”，聪明地规避了医院不得“二次议价”的规定。通过这样的方法，三明市对省集中招标采购目录中的药品实行限价采购改革。市医管中心选定了9家有配送资质的药品配送公司采购药品，这9家药品配送公司负责与众多的药商或者药企议价，价格低者中标。9家公司的最终报价清单密封后，一式两份，一份报药采办，一份报市监察部门备案。按照低价中标的原则，最终确定入围限价药品目录。结果是，大部份药品采购价格要比集中招标采购价格低很多。

4、大幅度提高医疗服务费用标准

2013年，三明市全面取消了药品加成，县级以上医院药品实行零差率销售。医院因取消药品加成减少的收入，政府通过调整医疗服务价格等措施进行弥补。截至2015年9月，三明市先后4次对公立医院医疗服务价格进行调整。医疗服务费用由两部分构成：一是医生诊疗费。比如三级医院，按不同专业职称，主任医师、副主任医师、主治医生、住院医生，过去挂号费统一都是1.3元，诊查费则分别为7元、4.5元、2元、1.5元。调整后，两项合一统称诊查费，按职称分别为48元、38元、28元、18元；另部分为医疗服务费，至2015年9月第四次调整时，总共涉及3100多个项目，其中调高的有2400多项，降低的有730多项。凡属医疗服务技术劳务型的价格均调高；凡属器材检查化验类型的价格全部调低。这一医疗服务价格管制改革，谨慎而有效，没有引发像重庆那样的抗议事件。

5、实行院长和医生年薪制

院长、医生实行年薪制是三明医改中真正涉及公立医院改革的举措。公立医院改革的难点在于如何设计医护人员的激励与约束机制。按照三明的设计方案，全市22家公立医院实行院长年薪制，年薪为30万元，由财政全额负担，院长代表政府管理公立医院，政府制定了一套包括6大类40项的院长考评体系。临床医师类、技师类医务人员，按照级别和岗位，实行四个等级的年薪制，住院医师年薪最高10万元，主治医师年薪最高15万元，副主任医师年薪最高20万元，主任医师年薪最高25万元，每一级别内再设若干档次，具体由医院自行确定。医技人员年薪所需资金由医院负担，直接取决于医院的“年度医务性收入”。医技人员绩效年薪考核与岗位工作量、医德医风和社会评议相挂钩，科室业务收入不得列入绩效年薪考评内容。同时，为了防止医院滥发薪酬，盲目追求高收入，三明市对公立医院工资予以控制总额。核定工资总额与医院的业务量挂钩，体现绩效；另一方面，与院长的考核结果挂钩，使院长一人的考核责任变成全院员工的共同责任。

6、医保付费制度改革

在医保付费制度改革方面，三明市在2013年和2014年先后出台了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度”（次均费用）。三明选定了30个单病种制定了付费标准，超出了付费标准，医院自付；低于付费标准，剩余的由医院自留。“次均费用”，就是指当年医院门急诊病人和出院病人的平均费用，由三明市医管中心规定一个固定的费用标准。超出了这个标准，由医院自付。但是有些病在治疗过程中发现变异和其他并发症，那无论是‘单病种付费’还是‘次均付费’，结果都可能大大超出所核定的付费标准。三明市规定，允许三级和二级公立医院分别有20%和15%的变异率，以应对这种情况的发生。

二、三明医改的效果

三明医改因其所具有的改革勇气与胆识、改革制度设计的整体性与可操作性以及改革显现出来的显著效果引起了同行、专家与广大期待医改有尽快有“疗效”的民众关注，尤其是国务院领导与相关部委领导亲临调研，予以肯定；主流媒体更是大幅度、多频次的深度报道，使得“三明医改”继“高州医改”、“神木医改”之后的一颗医改明星，当然，三明医改的社会影响力与得到政府高层的首肯与后者不可同日而语。三明医改的具体做法很有可能通过政府高层的推动而具有“可复制”、“可推广”性。

三明4年医改的成效，显然需要用漂亮的数字来证实。根据《人民日报》的总结，大致有六个方面：

一是群众看病负担明显减轻。至2015年，无论城镇职工还是城乡居民，住院个人次均自付费用比2011年时分别下降203元与437元。降幅较大。如果算上通胀因素，降幅则更大。

二是医务人员收入待遇大幅提高。2015年，全市22家公立医院工资总额达到8.95亿元，比2011年时翻了一番。这里的收入，指的医护人员的工资收入，即明面上的收入。

三是医院的医药总收入年年高增长势头得到有效遏制，医务性收入大幅提升，收入结构渐趋合理。公立医院以药养医的固疾得到较大缓解。

四是城镇职工医保基金安全运行。在2011年还亏损2亿元的基础上，自2012年起年年结余，2015年结余达到8912万元。政府掌管的医保基金扭亏为盈，解除了政府财政的后顾之忧。

五是病人转外就医率下降。2011年全市城镇职工医保患者转外就医住院人次占比为7.34%，2015年降为7.02%。降幅虽然不大，但也表明了当地患者对本地医院信心的增强，或者是当地医院治疗水平的提高。

六是医院得到可持续发展，全市除了一个县外，其他所有县级医院均建立起ICU病房。改革4年，净增加医生405人、护士1073人，增加高级职称220人。

总体性的医改效果评价，上下基本认同的是“三个回归”：公立医院回归公益身份、医生回归看病角色、药品回归治病功能，达到了“三个满意”：政府满意、医院（医生）满意、患者满意。

三明医改有没有什么不足的地方？一般而言，只要改革动了某些人的奶酪，就会听到批评乃至反对的声音。媒体在报道三明医改时，鲜有对其整体性的医改设计提出什么批评性意见，只是偶尔在报道中提及诸如改革之后，公立医院有少数业务骨干辞职或者调离，年薪制足额兑现的不多，一些药商在三明医改之后已无利可图撤出三明，少数药品因价格与药商供应等原因出现断供，等等。因为公开的调研报告与媒体报道中没有具体的数字，三明官方也没有提供相关的回应，或者回应时也语焉不详。因此，笔者无法获得这方面的证据与事实。

三、对三明医改的评论

回顾自上世纪70年代末以来30多年的改革史，发端于基层的改革往往对日益固化的体制机制最具有冲击性与震撼力。笔者认为，三明医改中对我国现有医药卫生领域管理体制的改革措施最有借鉴价值。医保作为医疗三角关系中的一角，长期以来由政府的两家单位分别管理，管理体制的不顺畅为多方所诟病，但在国家层面至目前为止还没有改革的动作，三明率先一步实施改革，为其他方面的改革作好了铺垫。而且，从实际的操作方法与效果来看，也没有大的问题。如果三明市政府再前进一步，将医保基金委托给社会第三方进行管理与经营，而不是由政府的财政部门来托管，效果可能会好很多，医保对医院与医生的约束作用会更强。当然，将国有资产委托给政府之外的部门管理，决策者承担的政治风险较大，三明市没有选择这个方法。即便如此，医保体制改革已经向前迈出了一大步。

中央政府发布的相关医改文件，对于医改新政以来建立起来的省级药品集中招标采购制度不断进行强化，而且一再强调医院与药品供应商签订采购合同时，不得“二次议价”。虽然这一制度招致社会广泛的批评，而且实施的效果也远没有达到政策制定者的预期。新医改以来，央视等主流媒体多次报道揭露出的医疗行业里的腐败案件，都与药品采购有关。大量的医院腐败案例说明了现行的药品采购制度早已千疮百孔。令笔者想不通的是，政府主管部门为什么要坚守这一“红线”？广东高州医改模式的核心就是改革了药品采购制度，高州医院可以与药品供应商议价，从而大大降低了药品采购价格，即使如此，也达到了“以药养医”的效果。三明市医管中心在省级招标确定药品采购价格之后，另行选择了9家药商作为供应商，再由供应商二次投标，价低者中标。这样，在省级药品集中招标采购价格确定之后，三明市又通过二次投标将药品价格再行降低。如笔者前述，这不是医院二次仪价，是政府二次议价，省级政府主管部门没有阻止，县级政府当然是乐享其成。照此逻辑推论，县级政府的医管中心如果再在市医管中心二次招标的基础上三次招标，药品价格会不会再降？笔者认为，一定能够再降。高州模式已经证明了，如果医院与供应商直接议价，药品价格肯定比省级招标平台确定的价格更低，而且降低的幅度不会小。三明市医管中心的二次招标，限价采购政策对现行的药品集中采购制度是一个很大的冲击。

业内人士对三明实行的院长医生年薪制击节叹赏，媒体也大力点赞，认为是三明医改的主要亮点之一。笔者也认同医护人员的薪酬制度改革是公立医院改革的难啃骨头，三明在国家没有对事业单位的薪酬制度改革有明确的指意之下，大胆实施这项措施，是需要有很大的勇气的。但这一制度的设计还是有一些问题。一是政府管得太细，政府之手伸进了医院的内部管理，对院长与医护人员设定了统一的年薪标准，显然不符合市场经济多劳多得，效率优先的基本原则。二是医护人员的薪酬来源于医院的医务性收入，而按照现行的医院收费制度，在患者没有持续增长的情况下，医院的医务性收入基本是恒定的，那么，医务性收入不太可能出现持续的增长，意味着医护人员的收入标准很快变成刚性，医护人员的激励就很难长久。而且，从医院内部的管理制度来看，基本上切断了医护人员的收入水平与科室的绩效与创收之间的关系。三是院长的年薪由政府财政支付，但院长的绩效考核又与本院的医护人员的绩效相关，这一制度设计增加了绩效考核的操作难度。四是这一考核制度出台之后，有少数医院的骨干流失了，说明这一薪酬标准比这些流失的医生原有的收入还少。其实这点也不难想明白。原来医生有药品回扣，政府切断了医生与药商的关系后，回扣变少了，或者没有了，医生的收入自然就减少了。由于在医生能够吃回扣了情况下，医生的收入是个未知数，因此，笔者很难判断三明医改前后医护人员的实际收入是增加了还是减少了。但一个问题是清楚的，能走的一般是医术水平相对比较高的，他们对医改后的收入不满意，就用脚投票了。留下的医护人员，即使收入没有增加，或者减少了，也不一定就能走得了。所以，笔者很难认同三明的院长与医护人员年薪制真正“大幅度提高了医护人员的收入”这一判断。当然，三明医改经验出来后，一些网友吐嘈，说年薪制并没有真正兑现，因为大部分医护人员都达不到考核的指标。政府相关部门的调研报告及媒体报道中没有提供详细的数字与情况。

三明医改中也吸收、采纳了一些试点改革的公立医院制定的改革措施，如防止过度医疗、过度检查、开大处方、医护人员收入与科室创收无关等改革措施，几年的改革经践证明，这些举措虽然有效果，但并没有达到新医改政策预期的目标。

三明作为一个经济欠发达的地级市，能够将医改推进到这个程度，确实应该得到大家的点赞。即使因其改革制度的设计不完善，或者囿于政府财力有限，有些改革措施还不到位，但也不会让其改革的成果失色。

令笔者最感遗憾的是，在十八大所确定了“市场在资源配置中起决定作用”这样的基本改革目标之后，三明医改依然完全坚持的是政府主导的思路，难道这样就是“更好地发挥政府的作用”吗？这将成为检验三明医改是否具备可复制、可推广的关键因素。

（2016年3月3日）